Головна » 2017 » Лютий » 24 » Вірусний гепатит С під час вагітності
17:47
Вірусний гепатит С під час вагітності

Bозбудітелямі гепатиту можуть бути різні віруси, в тому числі віруси гепатиту А, В, С, D, Е. Парентеральний гепатит В (НВV) і ентеральний гепатит А були описані тільки в 1970-х роках. Незабаром після цього стали проводитися діагностичні тести. Однак після введення обов'язкової перевірки донорської крові на гепатит В з'ясувалося, що посттрансфузійних гепатит викликає ще один вірус, що не виявляються в ході цієї перевірки. У 80-х роках він був виділений і клонований Чу і ін. [1] і отримав назву "гепатит С" (HCV).

Епідеміологія вірусного гепатиту

Збудник гепатиту С є однониткових РНК-вірусом, який належить до окремого роду сімейства флавивирусов. Різна послідовність нуклеотидів утворює щонайменше шість генотипів. Хоча вірус гепатиту С зустрічається у всіх країнах світу, його поширеність, а також структура генотипів різні.

Наприклад, в Європі і США наявність антитіл гепатиту С виявлено у 1-2% населення, в той час як в Єгипті приблизно 15% мають позитивну реакцію на ці антитіла. Крім сексуальних контактів і вертикальної передачі (від інфікованої матері до її дитини), гепатит С передається також через кров.

Раніше його головним джерелом були донорська кров і препарати крові, але тепер він практично ліквідований завдяки введенню контролю донорської крові. Велика частина випадків інфікування в США і Європі відзначається серед наркоманів, що використовують нестерильні шприци. У розвинених країнах зафіксовано незначне число випадків передачі вірусу в результаті використання багаторазових шприців, зараження медичного персоналу і т д., Але в інших регіонах світу частка таких способів передачі може бути вище.

При сексуальних контактах можлива передача вірусу варіює. Наприклад, у індивідуумів, що підтримують стабільні моногамні відносини з інфікованим партнером, ризик зараження менше, ніж у осіб, які мають контакти з декількома сексуальними партнерами. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що факторами ризику є незахищені позашлюбні статеві зв'язки [3]. Вважається, що ризик придбання інфекції гепатиту С зростає з ростом числа сексуальних партнерів. Далі досліджуються фактори ризику вертикальної передачі вірусу гепатиту.

Перебіг хвороби

Прояви гострого інфекційного гепатиту С клінічно чітко не виражені, і тільки у незначної кількості пацієнтів виникає жовтяниця [4]. Однак інфекція набуває хронічного характеру приблизно в 85% випадків, і тоді практично у всіх пацієнтів розвиваються гістологічні ознаки хронічного гепатиту. Крім цього, приблизно у 20% хворих через 10-20 років після первинного інфікування розвивається цироз печінки. До числа ускладнень цього захворювання також відносяться злоякісна гепатома і екстрагепатальних симптоми.

діагностика

Оскільки в тканинної культурі розмноження вірусу відбувається повільно і не існує систем виявлення антигену, клінічна діагностика зводиться або до визначення серологічної реакції на гепатит (антитіла гепатиту С відповідають позитивної реакції на Антигепатит С), або до виявлення вірусного генома (РНК гепатиту С).

Перше покоління серологічних проб тестувалося на антитіла з використанням неструктурного білка С100. Хоча ці аналізи не були досить чутливі і специфічні, завдяки їм у ході перевірки донорської крові була значно знижена поширеність постранфузійного гепатиту ні-А і ні-В [5].

Включення в друге і наступні покоління аналізів різних видів антигенів (структурних і неструктурних) поліпшило їх чутливість і специфічність. Незважаючи на це, як і раніше значною проблемою залишається отримання хибнопозитивних результатів, особливо у населення з групи невисокого ризику зараження, наприклад у донорів крові [2].

Специфічність серологічної реактивності імуноферментного аналізу (точніше, іммуносорбентний аналізу з ферментної міткою) зазвичай підтверджується додатковими аналізами, наприклад дослідженнями методом рекомбінантного імуноблоту. Метод виявлення антігепатіта З застосовується для діагностики інфекції у пацієнтів з хронічним гепатитом, цирозом печінки, злоякісної гепатомой, а також для перевірки донорської крові та органів.

Однак розвиток антитіл, достатнє для їх виявлення, іноді відбувається через кілька місяців після гострої інфекції гепатиту С, тому одним з недоліків існуючих серологічних аналізів є їхня нездатність виявити гостру інфекцію гепатиту цього типу.

Гострий гепатит С діагностується шляхом виявлення вірусного генома з використанням полімеразної ланцюгової реакції. РНК гепатиту С можна виявити в сироватці крові пацієнта до початку сероконверсії [7]. Оскільки гепатит С є РНК-вірусом, вірусний геном повинен бути транскріптірован в ДНК (зворотна транскрипція - реакція полімеризації), поки він не розмножиться шляхом одиничної або подвійної ланцюгової реакції полімеризації.

Зовсім недавно були розроблені аналізи на визначення числа вірусних геномів [8]. Обчислення вірусних геномів має важливе значення для спостереження за реакцією на антивірусну терапію і оцінки инфективности індивіда. Останнє прямо пов'язане з передачею вірусу гепатиту С від матері до дитини.

Скринінг на антитіла гепатиту С під час вагітності

В даний час у Великобританії широко застосовуються антенатальні програми скринінгу на гепатит В і ВІЛ. Впровадження аналогічної програми для гепатиту С заслуговує додаткового обговорення. Тут необхідно враховувати поширеність даної інфекції і профілактичні заходи, спрямовані на охорону здоров'я новонароджених. У США і Європі поширеність у населення антитіл гепатиту С в сироватці крові становить 1%.

Якщо інтенсивність вертикальної передачі приблизно дорівнює 5% (хоча вона залежить від клінічних умов), то буде потрібно скринінг 2000 вагітних жінок для виявлення одного випадку вертикальної передачі вірусу. Витрати на тестування на гепатит С також означають, що впровадження універсальних програм скринінгу у вагітних накладе значне фінансовий тягар на клініки.

В якості альтернативної стратегії можна запропонувати обстеження жінок з групи високого ризику зараження цим вірусом (наприклад, наркоманок, що користуються шприцом; інфікованих ВІЛ або гепатитом В і тих, кому зробили переливання крові до введення перевірок донорської крові) і їх тестування на антитіла гепатиту С під час вагітності.

З'ясовувати анамнез нападів гострого гепатиту в даному випадку не потрібно, так як у більшості інфікованих не буде ніяких симптомів. На користь таких адресних програм скринінгу говорить той факт, що наркомани, які користуються шприцом, в даний час складають більшу частину нових інфікованих в США [11].

Однак даний підхід критикується з тієї точки зору, що в цьому випадку 50% хворих в регіоні не буде виявлено, так як в групу, піддану факторам ризику зараження, входить приблизно половина всіх інфікованих [12]. Незважаючи на це, з нашої точки зору, адресні програми скринінгу повинні проводитися як мінімум серед вагітних жінок, а з часом - поширитися на більш широкі верстви населення.

принципи лікування

 

Для лікування гепатиту С застосовуються a- і рідше b-інтерферон. В цілому у 15-20% пацієнтів, які отримували a-інтерферон протягом 6 місяців, розвивається довгострокова реакція (у вигляді нормалізованої амінотрансферази сироватки крові і відсутності РНК гепатиту С в сироватці в кінці і протягом 6 місяців після терапії) [9].

Лікування зазвичай призначають пацієнтам з постійно підвищеним рівнем вмісту амінотрансферази і гістологічним підтвердженням хронічного гепатиту. Слабку реакцію на терапію пов'язують з цирозом печінки, високим вмістом РНК гепатиту С в сироватці крові до початку лікування і генотипом 1 гепатиту С [2]. В якості додаткових лікувальних заходів використовуються інші засоби - особливо широко застосовується рибавірин, аналог нуклеозидів. Вважається, що поєднання препаратів зможе значно прискорити темпи одужання, що підтверджується результатами обстеження, під час якого застосування одного інтерферону порівнювався з комбінацією інтерферону і рибавірину, в результаті результати покращилися з 18 до 36% [10].

Лікування жінок під час вагітності

Для лікування вагітних жінок, інфікованих вірусом гепатиту С, повинна проводитися загальна оцінка здоров'я майбутніх матерів. Перш за все необхідно обстежити жінку на наявність характерних ознак хронічних захворювань печінки. При відсутності печінкової недостатності після народження дитини проводиться більш докладний гепатологічних обстеження.

Загальні рекомендації під час вагітності включають в себе інформацію про незначному ризику зараження статевим шляхом і практичні поради щодо того, як уникнути побутової передачі вірусу через кров (наприклад, користуватися особистою зубною щіткою і бритвою, акуратно перев'язувати ранки і т. Д.) [13] . 
Що стосується можливості зараження статевим шляхом, то Центр контролю за захворюваністю США не рекомендує щось змінювати в стабільних моногамних сім'ях, але пропонує партнерам інфікованого хворого протестуватися хоча б раз на Антигепатит З [2]. Хоча рішення про використання презерватива цілком залежить від подружньої пари, необхідно підкреслити, що передача вірусу гепатиту С при сексуальних контактах в стабільних моногамних сімейних парах малоймовірна і відбувається досить рідко.

Інфікована вагітна жінка повинна знати, як впливають захворювання на вагітність і народження дитини, а також на можливість його інфікування. У дослідженнях повідомлялося про передачу вірусу гепатиту від матері до дитини, при цьому вказувалася різна частота його передачі (від 0 до 41%) [14]. В цілому вважається, що 5% інфікованих матерів, які не інфіковані ВІЛ, передають інфекцію новонародженим [2].

Вірусна обтяженість (навантаження) матері є важливим фактором ризику при вертикальній передачі: відомо, що така ймовірність більше, якщо концентрація РНК гепатиту С в сироватці крові матері> 106-107 копій в мл [13]. Зіставлення ступеня передачі вірусу за матеріалами різних клінік, показали, що тільки у 2 з 30 жінок, які передали інфекцію дитині, вірусна навантаження склало 106-107 копій в мл рекомендується кесарів розтин в якості оптимального способу допомоги при пологах. Якщо жінка вирішить народжувати через природні родові шляхи, необхідно мінімізувати можливість зараження дитини. Особливо не можна використовувати електроди для відведень з шкіри голови і проводити аналізи крові плода.

Годування груддю

Це питання необхідно детально обговорити з матір'ю. За даними досліджень японських і німецьких вчених [17, 21], РНК гепатиту С не була виявлена ​​в грудному молоці. В іншій роботі [21] також було досліджено грудне молоко 34 інфікованих жінок, і результат виявився аналогічним. Однак все ж є інформація про виявлення РНК гепатиту С в грудному молоці [12].

Можлива передача вірусу гепатиту С через грудне молоко не підтверджується результатами досліджень, крім того, концентрація РНК гепатиту С в грудному молоці значно нижче, ніж в сироватці крові. Тому наукових підтверджень тому, що годування грудьми є додатковий ризик для дитини, не існує. 
Однак необхідно пам'ятати, що такі вірусні інфекції, як ВІЛ і людський лімфоцітний лейкоз-лімфома-1 (HTLV-1), можуть передаватися через грудне молоко. Вагітна інфікована жінка повинна це знати і визначитися щодо годування грудьми.

Спостереження за станом здоров'я дитини після народження

За станом здоров'я дитини, народженої від інфікованої матері, необхідно спостерігати в постнатальному періоді. Це дозволить виявити інфікованих дітей, спостерігати за ними і, якщо буде потрібно, лікувати.

В ідеальних умовах це повинно проводитися фахівцями, що володіють досвідом в діагностиці та лікуванні інфекційних захворювань у маленьких дітей. На думку авторів, тестування на Антигепатит С і РНК гепатиту С повинно проводитися у віці 1, 3, 6 і 12 місяців. Відсутність РНК гепатиту С у всіх пробах, а також свідоцтв розпаду придбаних материнських антитіл є точним доказом того, що дитина не інфікована.

Однак інтерпретація результатів у новонароджених повинна проводитися дуже обережно: наявність РНК гепатиту С при відсутності приватної реакції на антитіла було підтверджено у деяких дітей, що свідчить про те, що у новонароджених може розвиватися серонегативного хронічна інфекція гепатиту С [12]. Також вважається, що перинатальна придбана інфекція гепатиту С не виліковується, і в результаті хронічний гепатит розвивається у більшості дітей.

На сьогодні не існує будь-яких підтверджень того, що застосування імуноглобуліну або антивірусних препаратів (інтерферону, рибавірину) після занесення зараженої вірусом гепатиту С крові в ранку знижує ризик зараження [23]. Те ж саме можна сказати про вплив цих препаратів на розвиток гепатиту С у новонародженого. На відміну від ВІЛ-інфікованих, діти, народжені від матерів з позитивною реакцією на гепатит С, не обов'язково потребують антивірусної терапії.

Переглядів: 16 | Додав: sharmandmoda | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
avatar